妊娠期内胆汁淤积症

　　一、病因：

　　病因尚不清楚，可能与雌激素、遗传及环境等因素有关，临床研究提示ICP可能是雌激素代谢异常及肝脏对雌激素的高敏感性所致。

　　1.妊娠期胎盘合成雌激素

　　孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生。临床研究认为，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。

　　2.遗传与环境因素

　　流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季发生率高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高，表明遗传与环境因素在ICP发生中起一定作用。

　　3.药物

　　一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。

　　本病应与病毒性肝炎鉴别。

　　病毒性肝炎患者常有明显的消化道症状;无黄疸型肝炎可以不出现黄疸且皮肤瘙痒可有可无;肝脾触诊均有肿大，且肝脏压痛明显;肝功能检测转氨酶呈数倍或数十倍增高，但胆酸及胆汁酸并不明显增高;各型肝炎流行病学及血清学检测可找到抗原/抗体。做细针快速肝穿刺检查可见到肝细胞变性及大量炎性细胞浸润。如病毒性肝炎得不到及时、正确的治疗，分娩会促使病情加重，且产后症状、体征和实验室检查均不会转为正常。

　　一、症状：

　　皮肤瘙痒为本病的首发症状，多于妊娠中晚期，亦可早至妊娠第6周，瘙痒多位于腹部及四肢，尤以手脚掌为重，严重者可波及全身，夜间和清晨为重，分娩后很快消退。严重时可伴黄疸。以皮肤瘙痒和胆酸(CG)值升高为特征。

　　一般不伴有腹胀、腹泻、食欲减退等消化道症状。

　　终止妊娠后多数患者在2～7天内瘙痒症状减轻或消失。部分病例可无瘙痒，而仅表现为血CG(甘胆酸)增高。

　　ICP患者的胎儿在宫内的变化往往十分突然，主张积极监护，包括NST及胎动计数。

　　ICP合并妊高征

　　1987年戴钟英在总结250例 ICP时发现其中合并妊高征者竟达 60例(24%)，继而黄亚绢总结 1986～ 1994年10243次分娩中有ICP 451例( 4.4%)，妊高征有 901例(8.8%)，ICP与妊高征共存者79例( 0.77%)。在ICP组中妊高征的发生率为0. 52%，而妊高征组中ICP的发生率为 8.72%，与普通人群中ICP及妊高征的发生率比较，均明显升高;ICP妊高征及ICP合并妊高征三组的围产儿死亡率各为1.881%、1.33%及5.952%，后者明显高于前两者，对于ICP同时并发妊高征者，必须更为积极处理，包括对胎儿的监护，迅速促肺成熟，并适时选择剖宫产终止妊娠。

　　1.SGPT和SGOT 大多数ICP患者SGPT和SGOT均有轻度升高，吴味辛的134例中测定SGPT者111例，异常值81例，均值为121U;戴钟英报告的250例中均作SGPT检查，升高者216例(86.4%)，均值为101.6U，其中超过200U者较少;Riszkowiski报告的43例中单纯ICP 29例，其SGPT及SGOT均值各为141U及69U。根据多数学者意见，SGPT较SGOT更为敏感。

　　2.胆红素在早期文献中，ICP患者检测血清胆红素水平升高者较多。如Haemmerli(1966)报告29例ICP其血清胆红素水平均有升高。但在新近的研究中胆红素水平升高者并无如此之多，如吴味辛报告做总胆红素水平测定10l例，升高者66例，均值为37.45μmol/L(2.19mg/dl)[18.47～218.88μmol/L(1.08～12.8mg/dl)]，1min胆红素测定89例，升高者59例，均值为16.93μmol/L (0.99mg/dl)。戴钟英报告的176例ICP中，血清总胆红素升高者36例(20.5%)，均值为18.90μmol/L(1.69mg/dl)，最高者为85.5μmol/L(5.0mg/dl)，1min胆红素升高者28例(15.9%)，均值为11.80μmol/L(0.69mg/dl)。

　　3.胆汁酸 胆汁酸是胆汁中胆烷酸的总称，人类的胆汁酸主要有两种：胆酸(CA)及鹅脱氧胆酸(CDCA)。在结肠中细菌可将胆酸转变成脱氧胆酸(DCA)，并可将鹅脱氧胆酸转变成石胆酸，DCA及石胆酸都是次级胆酸。在肝细胞损伤或肝功能减退时，胆酸排泄不畅，因之在周围血清中积累。ICP患者的CA及CDCA一般于妊娠30～32周后逐步升高，至妊娠40周时，各增加20倍及10倍，CA均值为9.64μmol/L，CDCA为4.74μmol/L，DCA为1.07μmol/L，CA∶CDCA=2∶1。妊娠单纯瘙痒而无肝功能损害，CA值仅轻度升高，少数患者可高于正常值的上限。

　　4.超声波检查：本病患者胆囊较正常孕妇增大约60%。

妊娠期内胆汁淤积症一般治疗

　　一、治疗：

　　治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，重点是胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施。

　　1.一般处理

　　适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。

　　2.药物治疗

　　能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药物有：

　　1）腺苷蛋氨酸 治疗ICP的首选药物。该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积，保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善ICP的症状，延缓病情进一步的发展。

　　2）熊去氧胆酸 服用后抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境，从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。

　　3）地塞米松 可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。

　　4）苯巴比妥 此药可诱导酶活性和产生细胞素P450，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状。

　　3.产科处理

　　1）产前监护 从孕34周开始每周行无刺激胎心监护（NST）试验，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。NST、基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿缺氧的指标。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查，注意有无羊水过少。

　　2）适时终止妊娠 孕妇出现黄疸，胎龄已达36周、无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。

妊娠期内胆汁淤积症一般护理

　　了解孕妇的胎动情况，正确留取血尿标本，了解雌三醇浓度，掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护，B超和生物物理五项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高变化，及时迅速的配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。

妊娠期内胆汁淤积症饮食原则

　　以高蛋白、高维生素、低脂肪的清淡饮食为好，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮开水。